Kouření způsobuje nejen rakovinu. S jeho dopady se setkávají všechny klinické obory
Příčinou rakoviny plic je v 90 % případů kouření. Málo se ale ví, že rakovina plic není nejčastější příčinou úmrtí kuřáků. Více jich umírá na jiné nemoci, především kardiovaskulární či CHOPN. Kouření ale ovlivňuje celé tělo a s jeho důsledky se mohou setkat všechny klinické obory. Navíc se v klinické praxi vyjevují stále nové a nové souvislosti s různými zdravotními potížemi a diagnózami. Některé z nich se staly předmětem jarních Medialogů věnovaných málo známým klinickým souvislostem kouření.
„Když jsem se před více než 30 lety setkala blíže s tématem kouření, fascinovalo mě, jak velký vliv na zdraví má, a přitom jak málo pozornosti tomu jako lékaři věnujeme,“ říká prof. Eva Králíková z Ústavu hygieny a epidemiologie 1. LF UK a VFN, která je zároveň vedoucí Centra pro léčbu závislosti na tabáku na III. interní klinice – klinice endokrinologie a metabolismu 1. LF UK a VFN. Upozorňuje, že většina lidí sice dnes už ví o spojitosti kouření s rakovinnou plic nebo infarktem, ale že se kouření podílí na rozvoji desítek dalších nemocí, tuší málokdo. Kouření negativně ovlivňuje imunitní a endokrinní systém včetně reprodukčních orgánů a štítné žlázy, zvyšuje riziko vzniku alergií, způsobuje nemoci trávicího traktu, zpomaluje pooperační hojení, zvyšuje pravděpodobnost rozvoje revmatoidní artritidy nebo vzniku oční katarakty. Výčet tímto zdaleka nekončí. Kouření například může způsobovat těžký deficit vitaminu D, jehož význam pro imunitu vešel během covidové pandemie v relativně širokou známost. Nedostatek vitaminu D se ale projevuje i v dalších oblastech, jak se stále zjišťuje. Například je uváděn jako rizikový faktor pro vznik neurodegenerativních onemocnění nebo roztroušené sklerózy.
Právě v medicíně stoprocentně platí otřepaná fráze, že všechno souvisí se vším. Budoucí zdravotníci studující na 1. lékařské fakultě se to tak také učí. „Závislost na tabáku a jeho užívání se dotýká skutečně v podstatě všech klinických oborů. Je proto třeba dbát na to, aby se studentky a studenti všeobecného lékařství i nelékařských zdravotnických oborů s těmito souvislostmi během výuky seznamovali a uvědomovali si je. Ať už se budou věnovat jakémukoli oboru, je jisté, že s důsledky kouření se u svých pacientů ve větší či menší míře setkají,“ podotýká děkan 1. LF UK prof. Martin Vokurka.
Neuropsychické následky kouření
Stresové situace zvyšují u závislých jedinců potřebu sáhnout po droze a platí to i u tabákových výrobků. Představa, že kouření vede k nějaké psychické pohodě, by ovšem byla mylná. Lidé trpící psychickými poruchami kouří dvakrát až třikrát častěji ve srovnání s běžnou populací. Kouří navíc větší počet cigaret než ostatní kuřáci, inhalují hlouběji a déle, přičemž také vynakládají nezanedbatelné objemy finančních prostředků, a prohlubuje se tak jejich sociekonomická nestabilita, strádání a chudoba, což je dalším zdrojem stresu a udržujícím faktorem onemocnění. „Odhaduje se, že až 45 % prodaných cigaret je spotřebováno lidmi, kteří trpí nějakou formou duševní poruchy. Nejčastější příčinou úmrtí psychicky nemocných jsou pak kardiovaskulární onemocnění, na jejichž vzniku se kouření významně podílí, a dochází tak ke zkrácení jejich průměrné délky života o 10 až 25 let oproti běžné populaci,“ říká přednosta Psychiatrické kliniky 1. LF UK a VFN doc. Martin Anders, který zároveň zdůrazňuje, že u osob trpících schizofrenií může kouření nejen zvyšovat výskyt rizikových faktorů, ale i průběh a rozvoj samotného onemocnění spojeného s neurodegenerativními procesy. Naopak jako pozoruhodná se jeví skutečnost, že například v léčbě depresivních a úzkostných poruch má ukončení kouření podobný vliv jako podávání antidepresiv.
„Ačkoliv negativní vliv kouření tabákových výrobků je znám v mnoha oblastech medicíny, vliv na duševní život zůstával kromě tradovaného mechanismu vzniku závislosti dlouho v pozadí. Výzkum dopadů kouření v oblasti moderních neurověd je fascinující a dochází zde k významnému souběhu řady již dříve ověřených hypotéz,“ vyzdvihuje doc. Anders a konstatuje, že kouření zvyšuje riziko vzniku řady neuropsychických onemocnění – demence a dalších kognitivních postižení, schizofrenie, depresivních poruch, úzkostných poruch nebo dokonce i sebevražedného chování. Děje se tak proto, že kouření podporuje zánětlivé procesy a zvyšuje oxidativní stres, čímž způsobuje strukturální nebo funkční změny v centrálním nervovém systému. Kouření také snižuje aktivitu některých enzymů, které metabolizují neurotransmitery, tedy přenašeče nervových vzruchů. „Tzv. doutnající zánět (nízkoaktivní systémová aktivace imunitních buněk) je spojen se zvýšenou produkcí prozánětlivých proteinů (faktor nádorové nekrózy, interleukin 6), které jsou schopny spouštět procesy vedoucí ke změně chování jedince známé jako ‚sickness behaviour‘. Aktivace specifických enzymů, omezení tvorby zásadně důležitého neurotransmiteru serotoninu, melatoninu a dopaminu, a současně toxicita vznikajících látek typu kyseliny chinolinové, které mohou usmrcovat neurony, to vše je příčinou změny chování jedince. Pokud ještě zohledníme negativní vliv na vznikání nových mozkových buněk, je možné vysvětlit řadu neuropsychických následků kouření u většiny konzumentů,“ vysvětluje přednosta Psychiatrické kliniky 1. LF UK a VFN Martin Anders.
Rizikový faktor roztroušené sklerózy
Roztroušená skleróza je chronické autoimunitní onemocnění centrálního nervového systému, které bez léčby vede u většiny pacientů k významné invaliditě. Nemoc začíná typicky v mladém věku (mezi 20. až 40. rokem života) a třikrát častěji postihuje ženy. V České republice onemocnění postihuje asi 22 až 25 tisíc osob. Příčina nemoci je multifaktoriální, na jedné straně je genetická dispozice, mnohočetné drobné odchylky v řadě genů, které se v průběhu dětství a dospívání musí setkat s faktory zevního prostředí. Mezi nimi jsou nejvíce doložené virové infekce (zejména virus Epsteina-Barrové způsobující infekční mononukleózu), nedostatek vitaminu D, různé složení mikrobiomu ve střevě a plicích, obezita nebo právě – kouření. „Kouření jako rizikový faktor je zkoumáno dlouhou dobu. Dnes máme jasné důkazy, že aktivní i pasivní kouření zvyšuje riziko vzniku nemoci a zhoršuje průběh u pacientů již diagnostikovaných. Přispívá k těžšímu klinickému průběhu a výraznějším nálezům na magnetické rezonanci mozku,“ říká doc. Dana Horáková z Centra pro demyelinizační onemocnění na Neurologické klinice 1. LF UK a VFN. Jako jeden z mechanismů, jak kouření dopadá na imunitní systém, uvádí docentka Horáková negativní působení kouření v oblasti plic, kde ovlivňuje složení mikrobiomu a funkci imunitních regulací ve prospěch prozánětlivých procesů. Z dalších možných mechanismů je zmiňováno zvýšení propustnosti mozkově cévní bariéry, což umožnuje snadnější prostupnost různých toxických látek a imunitních buněk do centrálního nervového systému.„Velmi zajímává je práce ze Švédska z roku 2022, ve které vědci zkoumali data více než devíti tisíc pacientů s roztroušenou sklerózou a stejného počtu osob stejného věku bez roztroušené sklerózy. U všech se zjišťovala data o kouření před nemocí a v době jejího vzniku a přítomnost genu souvisejícího se zvýšeným rizikem roztroušené sklerózy. Bylo spočítáno, že ve 13 % lze vznik roztroušené sklerózy připsat kouření. U pacientů, kteří byli současně nositeli rizikového genu, se tento podíl zvýšil na 41 %. Autoři správně poukazují na skutečnost, že kdyby nebylo kouření, tak oněch 13 % nemuselo nemoc dostat. V České republice by to znamenalo odhadem o dva tisíce pacientů méně,“ přibližuje Dana Horáková z Neurologické kliniky 1. LF UK a VFN a dodává: „Vzhledem k tomu, že samotná nemoc není zatím vyléčitelná ani jinak preventabilní, omezení rizikových faktorů, které známe, má zásadní význam. Kouření jednoznačně patří mezi tyto ovlivnitelné faktory.“
Lékové interakce se složkami tabákového kouře
Jednou z mnoha dalších klinických oblastí, kde se lze s důsledky kouření setkat, patří podávání léků. Podstatu problému vysvětluje dr. Jan Miroslav Hartinger z oddělení klinické farmakologie a farmacie Farmakologického ústavu 1. LF UK a VFN: „Kromě nikotinu obsahuje tabákový kouř mnoho dalších složek. Mimo jiné jsou složkou tabákového kouře polyaromatické uhlovodíky. Jejich vlivem dochází k zesílení účinku enzymů, kterými se odbourávají některá léčiva, a proto při kouření dochází k urychlení jejich vyloučení z těla,“ shrnuje klinický farmaceut Hartinger, podle kterého může u kuřáka problém nastat při zahajování léčby, protože je nutné pro dosažení účinku podávat vyšší dávky a někdy může vzniknout dojem, že léčivo nefunguje. Riziko vzniká také při odvykání kouření, kdy se naopak vylučování léčiv zpomaluje – vrací se na normální úroveň – a může tak dojít k předávkování. Vzhledem k tomu, že se nejedná o vliv nikotinu, dochází k tomuto efektu i v případě, že pacient nahradí cigarety nikotinovými žvýkačkami nebo náplastmi. Jan Hartinger upozorňuje, že k tomu dochází postupně po dobu týdnů, až měsíců a nemusí tak být zřejmé, že se jedná o vliv změny kuřáckých návyků. „Zmíněné polyaromatické uhlovodíky se dobře vstřebávají do těla, kde se dlouhodobě ukládají a velice pomalu se z těla vylučují. Proto i odeznívání jejich účinku je pomalé, v řádu týdnů. Nelze tedy očekávat, že pokud pacient přestane kouřit, druhý den se to jasně projeví.“Jak uvádí dr. Hartinger, léky, které kouření takto ovlivňuje – snižuje jejich účinnost, a naopak při abstinenci od cigaret může dojít k předávkování – jsou běžně podávané. „Jedná se o léky na léčbu astmatu nebo chronického obstrukčního onemocnění plic, dále jsou to léky, které předepisují psychiatři – léky na schizofrenii a na depresi. Týká se to například duloxetinu, který zároveň tlumí bolesti u syndromu diabetické nohy, a také relativně běžného antidepresiva mirtazapinu, které se rovněž používá jako lék na spaní a u kuřáků nemusí vůbec ve standardním dávkování účinkovat,“ vypočítává dr. Hartinger a dodává řadu dalších příkladů. Ovlivněna jsou některá léčiva používaná v léčbě rakoviny, například v léčbě plicního karcinomu nebo nádoru tlustého střeva, u kterých dochází ke snížení efektivity léčby. Dále se jedná o léčiva neurologických onemocnění – například na léčbu amyotrofické laterální sklerózy nebo na terapii roztroušené sklerózy – ale také o léky na revmatoidní artritidu a další nemoci.
Kromě zeslabování účinku léků se lze setkat také s interakcemi, které posilují nežádoucí účinky léků. Například podávání beta-karotenu zvyšuje výskyt karcinomu plic u kuřáků. Dr. Hartinger zmiňuje studii, která ukázala, že 20 miliramů beta-karotenu denně zvyšovalo v průběhu osmi let výskyt plicních nádorů o 18 % a celkovou úmrtnost o 8 %. Problematická je také hormonální antikoncepce, která stejně jako kouření může způsobit uzávěry žil krevními sraženinami (trombózu). „Podávání hormonální antikoncepce ženám nad 35 let, které kouří, je vysoce rizikové,“ varuje klinický farmaceut Hartinger z Farmakologického ústavu 1. LF UK a VFN.
Kouření je nemoc
Prof. Eva Králíková, která pomáhá kuřákům přestat kouřit v Centru pro léčbu závislosti na tabáku při III. interní klinice – klinice endokrinologie a metabolismu 1. LF UK a VFN, upozorňuje, že kouření není zlozvyk, ale nemoc s diagnózou F17, která označuje „poruchy duševní a poruchy chování v důsledku užívání tabáku“. Prof. Králíková zdůrazňuje, že na tuto nemoc existuje účinná léčba a měla by být nabízena a dostupná všem pacientům, jako je tomu v případě jiných nemocí. „Je zarážející, že to většinou v České republice neděláme – podle Státního zdravotního ústavu v roce 2021 bylo těm kuřákům, kteří navštívili nějaké zdravotnické zařízení, doporučeno přestat kouřit v 30 % a nabídnuta léčba jen v 7 % případů. Nabídku využil nepochybně jen zlomek. Intenzivní intervence byla v České republice vykázána jen 1200krát. Tedy jen 1200 pacientů ze zhruba 2 000 000 bylo léčeno. Porovnejme to například se situací kolem cukrovky: diabetiků je kolem milionu, tedy polovina, a představme si, že při zjištění vysoké glykemie by lékař neudělal vůbec nic, jen 30 % by maximálně řekl, ať nejedí sladké,“ uzavírá prof. Eva Králíková.