Potřebujete pomoc nebo informace a nevíte přesně na koho se obrátit?
Kontaktujte násV pediatrii se navzdory novým poznatkům mnoho léčiv nadále používá mimo schválené indikace, tedy v režimu off-label. Používání léčiv v režimu off-label ovšem neznamená, že se používají nesprávně. „Léčiva, která jsou uvedena na trh, by měla být používána v souladu s principy účinné a bezpečné farmakoterapie. Tento princip uplatňujeme samozřejmě i pro dětskou populaci. Pro léčiva, která používáme v režimu off-label, chybí indikace či data o správné dávce pro daný věk. A může chybět také adekvátní léková forma, zejména pro děti mladší než dva nebo tři roky. Použití léčiva off-label se řídí popsanými případy ve světě či na základě individuální rozvahy specialistů.“ přibližuje problematiku doktorka Šárka Fingerhutová, doktorandka 1. LF UK a VFN, která rovněž působí na Klinice pediatrie a dědičných poruch metabolismu.
Nedílnou součástí při využití off label terapie u dětí je intenzivní a často časově náročná komunikace s jejich zákonnými zástupci. Ti musí být plně obeznámeni s povahou léčby, na základě čehož podepisují informovaný souhlas s jejím nasazením.
Literatura uvádí, že u novorozenců se používá 34–96 % léčiv v režimu off-label. U kriticky nemocných starších dětí léčených na pediatrických jednotkách intenzivní péče je to přibližně 40 % léčiv používaných v režimu off-label.
„Využití léčiv u dětí – ať už registrovaných, off-label, nebo zcela výjimečně i neregistrovaných – umožňuje progresivně se rozvíjející medicínský výzkum, který klade důraz především na příčiny a povahu onemocnění. Nové znalosti nám lépe umožňují preskripci léčiva v klinické praxi. Významnou měrou se tento přístup uplatňuje například v oboru dětské revmatologie, onkologie nebo vzácných onemocnění,“ shrnuje Šárka Fingerhutová a dodává, že v současnosti existují například nové poznatky, které se týkají zpomaleného vstřebávání léčivých látek ze zažívacího systému nebo prodlouženého vylučování léčivých látek zejména v mladších věkových skupinách.
Různá rychlost vstřebávání v praxi se týká například podávání vitaminu K v prevenci krvácivé choroby novorozenců – pro dostatečný účinek a zároveň bezpečnost je třeba perorální podání ve formě kapek opakovat, zatímco v injekční formě lze podat pouze jedinou dávku. Zpomalené vylučování léčivých látek se objevuje u některých antibiotik podávaných nitrožilně – intervaly mezi dávkami jsou u nezralých novorozenců i 48 hodin, zatímco s narůstajícím věkem je to 8–12 hodin. „Fakt, že zatím nemáme dostatek odpovídajících lékových forem pro věkové skupiny mladší dvou až tří let, vede k nutnosti předepisovat individuálně připravovaná léčiva. Příkladem může být dexamethazon v sirupu pro děti s akutní laryngitidou – podání je mnohem více účinné, než tomu bylo v případě podání čípku per rectum,“ vysvětluje doktorka Pavla Pokorná, asistentka Kliniky pediatrie a dědičných poruch metabolismu a Farmakologického Ústavu 1. LF UK a VFN.
„Nařízení dramaticky změnilo regulační prostředí pro pediatrické léčivé přípravky v Evropě i vlastní provádění klinického výzkumu s dětskými pacienty. Podnítilo se tak nové výzkumné úsilí. Uvádí se, že před zavedením nařízení bylo v EU pouze u třetiny schválených léků popsané použití u dětí, po deseti letech platnosti nařízení tomu tak bylo již u 70 procent,“ vyzdvihuje přednosta Farmakologického ústavu 1. LF UK a VFN profesor Ondřej Slanař.
Podle profesora Slanaře ale ve výzkumu přetrvává problém u specifických věkových skupin. „Pokud jde o nové technologie a vývoj léků, například novorozenci jsou do značné míry mimo sledované skupiny. Diskutuje se také o tom, zda by dospívající neměli být spíše zařazováni do studií s dospělými pacienty, protože z fyziologického a lékařského hlediska neexistuje příliš důvodů pro provádění samostatných studií,“ upozorňuje Ondřej Slanař.
Důležitým aspektem získávání dat v dětských populacích je v současnosti také jasná definice etických požadavků. Klinické studie u dětí jsou i nadále přísně regulovány a velký důraz se klade na informace, které mají být poskytnuty dítěti i rodičům, respektive zákonným zástupcům. „Je důležité zohlednit přání dětí, pokud jde o účast ve studii, přičemž cílem je přistupovat k dětem způsobem odpovídajícím jejich věku a zkušenostem,“ dodává profesor Slanař.
V klinickém výzkumu u dětí patří podle Hausera mezi další specifika predikce farmakokinetiky a její vliv na koncepci lékové formy a dávkovací schémata. „Výzkum u dětí probíhá zpravidla až po nebo v pokročilé fázi výzkumu na dospělých pacientech, nicméně přenositelnost dat především na velmi malé děti je problematická,“ konstatuje Tomáš Hauser a dodává, že vývoj lékových forem pro děti představuje oblast se zjevně nenaplněnou pacientskou potřebou. „Vzhledem k řadě specifik není srovnatelný s vývojem léčiv pro dospělé a vyžaduje součinnost pacientů, lékařů, farmaceutického průmyslu, regulátorů i plátců, aby byl úspěšnější,“ soudí doktor Hauser.
Podobně jako v zahraničí ani u nás většinou není klinická farmakologie v neonatologii nebo pediatrii součástí infrastruktury nemocnic nebo univerzitních institucí. Kromě toho není v současné době ani součástí evropských standardů v pregraduálním a postgraduálním vzdělávání v neonatologii a pediatrii. „Realizace klinické farmakologie v této oblasti znamená propojení mnoha odborností, které je primárně založeno na rozsáhlé spolupráci a vytváření sítí mezi skupinami odborníků v jedné nebo více institucích,“ vysvětluje doktorka Pokorná.
Ze všech výše
uvedených důvodů existují snahy tuto problematiku sjednotit. Již v roce
2014 vydala Americká pediatrická akademie prohlášení, které v roce 2020 doplnily
také Evropská pediatrické akademie a Evropské společnosti pro rozvoj perinatální
a pediatrické farmakologie a společně definovaly zásady správného používání
léčiv v dětské populaci. Oba dokumenty shrnují problematiku a obsahují návod,
jak správně používat léčiva v režimu off-label a neregistrovaná léčiva v
dětské populaci podle současných poznatků.
„V některých státech je klinicko-farmakologická tradice v neonatologii a pediatrii mnohem delší, než je tomu u nás – například ve Spojeném království, Belgii, Nizozemsku nebo Skandinávii. Tyto země klinickou farmakologii praktikují již několik desítek let a jejím základem je propojení odborníků s národními regulačními orgány, jakým je v České republice SÚKL, nebo nadnárodními orgány (EMA, FDA),“ říká doktorka Pokorná a jako konkrétní příklad takovéto spolupráce uvádí databáze léčiv pro dětskou populaci. „V České republice jsme tuto příležitost dostali v podobě finanční podpory grantu komercionalizace v letošním roce. Začínáme tvořit databázi základních léčiv používaných u dětí v ČR – nejprve se budeme zabývat nejvíce používanými léčivy, tj. léčivy proti horečce a bolesti, paralen a ibuprofen,“ dodává doktorka Pokorná, jejíž tým navázal během akademického pobytu mobility na Univerzitě Karolinska ve Stockholmu v roce 2020 také spolupráci s pediatry, farmaceuty a farmakology ze Švédska, kteří vytvořili databázi s názvem E-Ped. Databáze v ČR bude uživatelsky přívětivá, obsahovat informace o konkrétních léčivech používaných v ČR, návod, jak je použít, dávkování a upozorňovat na možné nežádoucí účinky u dětí.
Jednou z aktivit českého centra C4C bylo například dotazníkové šetření ve spolupráci s praktickými lékaři pro děti a dorost. Studie zjišťovala aktuální stav užívání protikřečových léčiv u českých dětí do tří let věku. „Připravujeme také edukační materiál o dávkování léčiv, například paracetamolu, určený pediatrům i rodičům. Je velmi důležité, aby rodiče měli u takto široce užívaných léků k dispozici dostatek přehledných, vědecky podložených, a přitom laicky srozumitelných informací,“ zdůrazňuje doktorka Pavla Pokorná s tím, že obdobný materiál vzniká i pro informaci o správném užívání dalších léků používaných v dětské populaci. Do této aktivity se významně zapojili studenti 1. LF UK.
Na otázky odpovídali a diskutovali:
prof. MUDr. Ondřej Slanař, Ph.D., přednosta Farmakologického ústavu 1. LF UK a VFN
„Pokud jde o nové technologie a vývoj léků, novorozenci jsou do značné míry mimo sledované skupiny.“
doc. MUDr. Jozef Hoza, CSc., emeritní přednosta Kliniky
pediatrie a dědičných poruch metabolismu 1. LF UK a VFN
„Jeden z mýtů minulosti, že dítě necítí bolest, byl překonán a 20. století přineslo pokrok v podobě personalizace profilu bolesti a její farmakologické léčby.“
MUDr. Pavla Pokorná, Ph.D., Klinika pediatrie a dědičných poruch metabolismu 1. LF UK a VFN
„Z hlediska
farmakologické léčby je důležité pochopit, že dítě není malý dospělý.“
MUDr. Šárka Fingerhutová, Klinika pediatrie a dědičných poruch metabolismu 1. LF UK a VFN
„Využití léčiv u dětí
umožňuje progresivně se rozvíjející medicínský výzkum, který klade důraz
především na příčiny a povahu onemocnění.“
MUDr. Tomáš Hauser, ředitel sekce klinického vývoje ve společnosti Zentiva
„Vývoj lékových forem pro
děti představuje oblast se zjevně nenaplněnou pacientskou potřebou.“
